, Juan Carlos Rodríguez-Alvirab, Pablo Rosselli Cc, Nicolás Ramosd, Fernado Rojas Re, Diego Fernando Rojas Me.Pediatría
ISSN impreso:0120-4912
e-ISSN:2444-9369
DOI: 10.14295/rp.v55i3.299
Revisión
Del diagnóstico oportuno a la disminución de las secuelas por displasia de cadera en desarrollo en niños
From early diagnosis to reducing the sequelae of hip dysplasia in development
Gustavo Carvajal-Barriosa, Juan Carlos Rodríguez-Alvirab, Pablo Rosselli Cc, Nicolás Ramosd, Fernado Rojas Re, Diego Fernando Rojas Me.
a. Departamento de Pediatría, Hospital Simón Bolivar. Subred Integrada de Servicios de Salud Norte, E.S.E. Secretaria Distrital de Salud y Departamento de Pediatría Clínica Santa María del Lago, Keralty.
b. Profesor distinguido, Universidad del Rosario; Profesor de Traumatología Deportiva Infantil, Universidad El Bosque. Miembro Fundador y Comendador de la Sociedad Colombiana de Ortopedia Infantil. Miembro Activo de la Sociedad Latinoamericana de Ortopedia y Traumatología infantil.
c. Departamento de Ortopedia Infantil, Fundación Cardioinfantil-IC & Fundación Santa fe de Bogotá. Profesor de Ortopedia y Traumatología Infantil, Universidad del Rosario y Universidad Sanitas. Miembro Activo de la Sociedad Colombiana de Ortopedia y Traumatología Infantil.
d. Director del programa de Especialización en Pediatría y Neonatología, Universidad El Bosque. Jefe Unidad de Pediatría y Neonatología, Clínica los Cobos Medical Center.
e. Médico cirujano, Universidad Nacional de Colombia.
Recibido 14 de mayo de 2021 Aceptado 18 de agosto de 2022
Como Citar: Carvajal-Barrios G, Rodríguez-Alvira JC, Rosselli P, Ramos N, Rojas F, Rojas DF. Del diagnóstico oportuno a la disminución de las secuelas de la Displasia de Cadera en desarrollo. Pediatr. 2022;55(3:)135-141.
Autor para correspondencia: Gustavo Carvajal-Barriosa
Correo electrónico: gcarvajalb@unbosque.edu.co
Editor adjunto: Alvaro León Jácome Orozco
Resumen
Objetivos: Diferenciar las presentaciones de displasia de la cadera en desarrollo (DCD); proponer un tamizado universal para el diagnóstico y tratamiento oportuno que disminuyan secuelas. Métodos: Se trata de una revisión narrativa con herramientas de revisión sistemática. La búsqueda se hizo en MEDLINE (incluido PUBMED), Embase, Ovid, Proquest, COCHRANE, LILACS, la biblioteca virtual en Salud BVS, Redalyc y Google académico. Sin límite de tiempo de publicación; esta búsqueda se hizo entre enero y junio de 2022 e incluyó guías de práctica clínica, revisiones sistemáticas, metaanálisis y revisiones de tema que evaluaron epidemiología, etiología, fisiopatología, diagnóstico y tra-tamiento de DCD. Las referencias duplicadas fueron descartadas. La calidad fue evalua-da por el método Delphi, sustentado en la experiencia de los consultores (Doctores Ro-driguez-Alvira y Rosseli-Cock), para unificar el diagnóstico oportuno de la DCD en Co-lombia por médicos generales, pediatras, ortopedistas y ortopedistas infantiles. Resultados: El diagnóstico de la DCD es recomendado antes de los 4 meses con ecografía dinámica de cadera y entre los 4 a 6 meses de edad con radiografía de cadera. Cabe señalar que no contar con ecografía debe emplearse la radiografía y debe ser evaluada por el médico desde la clínica hacia la imagenología con remisión oportuna a ortopedia infantil para iniciar tratamiento y realizar seguimiento. Conclusiones: La detección temprana de DCD reduce la necesidad de procedimientos quirúrgicos invasivos, debido al potencial de remodelación del acetábulo en el primer año de vida. El no diagnostico oportuno de la DCD aumento la morbimortalidad y la carga de la enfermedad a corto plazo y en la vida adulta.
Palabras clave: Carga de la enfermedad, displasia de cadera, displasia de la cadera en desarrollo, luxación de cadera congénita, ortesis, osteotomía.
Abstract
Objectives: To differentiate the presentations of developing hip dysplasia (DCD); propose a universal screening for diagnosis and timely treatment that reduce sequelae. Methods: This is a narrative review with systematic review tools. The search was done in MEDLINE (including PUBMED), Embase, Ovid, Proquest, COCHRANE, LILACS, the Virtual Health Library VHL, Redalyc, and academic Google. No publication time limit; this search was conducted between January and June 2022 and included clinical practice guidelines, systematic reviews, meta-analyses, and topic reviews that evaluated the epidemiology, etiology, pathophysiology, diagnosis, and treatment of DCD. Duplicate references were discarded. Quality was assessed by the Delphi method, based on the con-sultants' experience (Doctors Rodriguez-Alvira and Rosselli-Cock), to unify the timely diagnosis of DCD in Colombia by general practitioners, pediatricians, orthopedists, and pediatric orthopedists. Results: Diagnosis of DCD is recommended before four months with dynamic hip ultrasound and between 4 to 6 months of age with hip radiography. If ultrasound is unavailable, radiography should be used and evaluated by the doctor from the clinic to imaging with timely referral to children's orthopedics to initiate treatment and follow up. Conclusions: Early detection of DCD reduces the need for invasive surgical procedures due to the potential to remodel the acetabulum in the first year of life. Failure to diagnose DCD promptly increases morbidity and mortality and the burden of the disease in the short term and adult life.
Key words: Braces, burden, developmental dysplasia of the hip, hip dislocation congenital, hip dysplasia, osteotomy.
Introducción
Desde Hipócrates en el siglo IV antes de Cristo hasta principios del siglo XX solo se diagnosticó tardíamente la luxación de la cadera en niños que caminaban con cojera. En 1912 en Francia Le Damany inició la búsqueda de la luxación en recién nacidos y lactantes (1). En 1938 Ortolani describe la maniobra para confirmar la luxación (2). En 1991 se adoptó el nombre de Displasia de la cadera en desarrollo (DCD) que explica el comportamiento evolutivo característico y agrupa todas las presentaciones posibles de la malformación durante el crecimiento y el desarrollo de la articulación coxofemoral, cuyo estado al momento del diagnóstico determina las opciones terapéuticas (3-8). La epidemiología de la DCD varía según la edad del niño, criterios diagnósticos, experticia del examinador y fecha de la publicación, dado la evolución histórica de la nomenclatura y su amplio espectro de presentación clínica. No obstante, la incidencia por 1 000 nacidos vivos se estima de 0.06 en África a 76.1 en nativos americanos con gran variabilidad entre las razas y sus ubicaciones geográficas, para suramericanos se estima en 4.6 por 1 000 nacidos vivos (9), sin olvidar que la displasia simple de cadera no es aún reconocida como un espectro de la DCD.
En Colombia, la Sociedad Colombiana de Ortopedia Infantil sugiere que todos los niños entre los tres y cuatro meses deben tener tamizaje para DCD con una ecografía dinámica de caderas o radiografía anteroposterior de caderas (10), cuyo resultado anómalo debe ser analizado por el pediatra desde la clínica hacia la imagenología debido a las diferencias diagnosticas entre radiólogos y ortopedistas infantiles, teniendo en cuenta que la falta de diagnóstico oportuno de la DCD lleva a artrosis y su primer signo es el dolor, con alteraciones de la marcha por rigidez y dolor, lo cual llevará a artroplastia o reemplazo total de cadera con los descomunales costos tanto económicos, laborales, sociales y familiares secundarios a la carga de la enfermedad (11-14), lo que genera la necesidad de ésta revisión.
Desarrollo del tema
La biomecánica coxofemoral puede presentar disrupción y deformidad in utero por menor distensibilidad en la primera gestación, restricción de movimientos fetales por oligohidramnios o embarazo múltiple, hiperflexión coxofemoral izquierda por compresión contra la espina sacra materna e hiperlaxitud ligamentaria en niñas causada por progesterona, estrógenos y relaxina maternas. (6, 8, 9). Los factores de riesgo para DCD son antecedentes familiares de DCD, sexo femenino, embarazo múltiple, hiperlaxitud, presentación de nalgas y alteraciones como pie equino varo, metatarso aducto y tortícolis muscular congénita (10, 15-17). Se destaca la variedad de presentación de nalgas con rodillas extendidas, como el factor de riesgo para DCD con mayor riesgo relativo en la literatura (15, 16, 17), variedad de presentación asociada en Colombia con mayor número de malformaciones congénitas (18). Cabe señalar que, en el periodo postnatal, la práctica de envolver al niño en extensión y aducción de la cadera practicada en indios navajo, canadienses, japoneses, árabes, turcos, hindúes y guambianos en el Cauca se asocia a presentación tardía de luxación que incrementa la morbimortalidad y los costos (10, 15, 19-21).
Por tratarse de una revisión de conceptos básicos y clínicos, es necesario aclarar los siguientes términos (3-5, 10): Displasia simple con cadera estable: es la alteración congénita en el desarrollo de la configuración de la cadera (usualmente caracterizado por disminución en la profundidad del acetábulo, mala delimitación de sus bordes superior y anterior acompañado de anteversión femoral aumentada sin pérdida de las relaciones articulares). Inestable o luxable: situación en la cual la cabeza femoral está reducida en reposo, pero con maniobras se puede extraer del acetábulo. con frecuencia evoluciona hacia la estabilidad, pero esto, no descarta la displasia simple. Subluxación: situación en la cual la cabeza femoral está contenida dentro de la cavidad acetabular, pero se desplaza y queda parcialmente descubierta en el acetábulo. toda subluxación implica displasia. Luxación: es la pérdida completa de la relación entre la cabeza femoral y el acetábulo, que implica una displasia severa.
Evaluación clínica y criterios diagnósticos
El examen físico suele ser normal en displasia de cadera simple. El paciente debe estar tranquilo en un ambiente eutérmico y sin pañal. Se descarta condiciones asociadas a la DCD como la tortícolis congénita, deformidades del pie y de la columna, hemangiomas, hiperlaxitud y alteraciones del tono muscular (22). Cabe señalar los signos de Barlow, Ortolani, y la asimetría en abducción como las pruebas de mayor uso (23, 24) y ante su anormalidad debe descartarse por imagen DCD recordando que el hallazgo de un clic no es patológico, (es el resultado del estiramiento de la cápsula articular y los tendones), mientras el clunk, (es un resalto palpable, visible y en algunos pacientes hasta audible), es resultado de la reducción de una cadera luxada, gracias al deslizamiento de la cabeza del fémur sobre el labrum posterior, al ser reposicionada en el acetábulo (24). En casos de luxación unilateral se puede observar abducción asimétrica y discrepancia de la longitud entre las extremidades inferiores (Allis-Galleazzi). En los niños con luxación unilateral, que han iniciado bipedestación, se observa la basculación de la pelvis en posición erecta y signo de Trendelemburg, en el que hay un descenso de la hemipelvis contralateral por debilidad del glúteo medio cuando se le pide al paciente que se pare sobre la extremidad afectada, mientras en caso de luxación bilateral se observa marcha anadeante o de pato (3-5, 10).
Los criterios clínicos diagnósticos en orden de importancia según diferentes sociedades: Academia Americana de pediatría, (AAP: American Academy of Pediatrics): Signo de Ortolani, asimetría en abducción y Allis y Galleazzi (8). Sociedad Europea de Ortopedia Pediátrica (EPOS European Paediatric Orthopaedic Society): Signo de Ortolani, Barlow, Asimetría en abducción ≥20°, Alguna asimetría en abducción, abducción limitada a 45° y Allis y Galleazi (24).
Evaluación imagenológica
Radiografía de pelvis: en 2011 el consenso del Colegio Mexicano de Ortopedia y Traumatología recomendó la toma de la radiografía en decúbito dorsal con lo miembros inferiores en extensión, paralelos, con una ligera tracción, simétricos y con las rodillas sin rotación interna. Bien centrada, las alas iliacas y los agujeros obturadores del mismo ancho (25) (Ver figura 1). Nótese la alteración en el índice acetabular y en el Anillo de Shenton en la cadera displásica Radiografía normal de cadera.
Los criterios diagnósticos radiológicos descritos en orden cronológico son: el ángulo centro borde de Wiberg que evalúa la cobertura lateral de la cabeza femoral en el plano frontal (26); el índice acetabular de Hilgenreiner, mal llamado ángulo acetabular, que cuantifica el desarrollo del acetábulo de acuerdo a la inclinación del acetábulo óseo en el plano frontal (27); Los grados de desplazamiento de los núcleos de osificación de la cabeza femoral, cuya aparición y ubicación exacta en la cabeza femoral es variable según Tönnis (28), estos criterios son ampliamente aceptados en el mundo, los cuales desde 1986 han sido complementados en Bogotá D.C., con la concavidad acetabular, su borde externo definido y la distribución de la esclerosis acetabular, parámetros que han sido acogidos por los pediatras y ortopedistas pediatras (5), (Ver figura 2) y en 2015 el International Displasia Hip Institute validó el desplazamiento metafisario capital femoral como el indicador de los grados de luxación de cadera en la DCD, dado que no tiene en cuenta el núcleo de osificación de la cabeza femoral como Tönnis y ha propuesto la siguiente clasificación, ver figura 3 (29).
Ecografía de cadera: desde 1980 Graf introdujo la ecografía estática coronal para la evaluación de neonatos. La principal ventaja a comparación de la radiografía de pelvis es que no produce radiación ionizante y permite la visualización de la porción cartilaginosa del acetábulo y la cabeza femoral (30), más adelante, el grupo del instituto Dupont liderado por T. Harcke y L. Grissom hizo una modificación de Graf en la que se hace una evaluación dinámica de la cadera en múltiples planos en reposo y estrés de la articulación (31).
Figura 1. Radiografía de cadera.
Adaptado de: Narayanan y cols. (29) reproducida con permiso de Charles T. Price. MD, FAAP, Department of Pediatrics Orthopaedics, Director of International Hip Dysplasia.
Figura 2. Criterios radiológicos propuestos por Rodríguez-Alvira.
Figura 3. Criterios radiológicos IHDI.
La línea H (Hilgenreiner) esta dibujada en la punta superior del cartílago triradiado bilate-ralmente. La línea P (Perkins) esta dibujada perpendicular a la línea H en el borde supe-rolateral del acetábulo. La línea D en la línea diagonal dibujada a 45 grados de la inter-sección entre la línea H y P. El punto H está en la mitad del borde superior de la metáfi-sis osificada. Grado I: El punto H está medial a la línea P; grado II: el punto H es lateral a la línea P, pero medial a la línea D; grado III: el punto H es lateral a la línea D, pero inferior a la línea H y grado IV: el punto H es superior a la línea H (29). Reproducida con permiso del Doctor, Charles T. Price, MD, FAAP, Department of Pediatrics Ortho-paedics, Director of International Hip Dysplasia Institute. Professor of Orthopaedic Sur-gery University of Central Florida College of Medicine.
Discusión
La DCD es una enfermedad con un espectro de presentación desde displasia del desarrollo de cadera simple definida como la alteración morfológica de la relación articular coxofemoral que puede estar presente desde la vida fetal hasta la adultez, así como la inestabilidad, la subluxación y la luxación congénita de cadera. Los factores de riesgo para DCD son antecedentes familiares de DCD, sexo femenino, embarazo múltiple, posición de podálica durante la gestación, presentación de nalgas al nacer, hiperlaxitud, torticolis, metatarso abducto y pie equino varo. Ante alteración del tono muscular es recomendable descartar patología neuromuscular de base, así como ante alteraciones de línea media descartar malformación de columna. (3-5, 10, 15-18, 22). Recuerde la presentación de nalgas es un factor de riesgo reconocido de DCD y es la presentación al nacer con mayor frecuencia asociada a malformaciones en Colombia (18).
En Canadá se ha recomendado uso de Barlow y Ortolani hasta la semana 8 a 10 de vida y de ahí en adelante se debe evaluar la abducción de la cadera, descartar acortamiento de la extremidad por Allis-Galleazzi y la presencia de pliegues isquiopúbicos (32), mientras en India se ha recomendado el examen clínico a todos los lactantes durante las visitas de vacunación que incluyen Barlow y Ortolani antes de la semana 14 de vida y en mayores de 14 semanas de vida evaluar la limitación de la abducción de la cadera y la discrepancia de la longitud entre extremidades y descartar cojera en niños con marcha. Si el examen clínico es anormal o inconcluso se recomienda remitir a ortopedia infantil (33).
La ecografía de cadera es un método diagnóstico examinador dependiente, permite detectar DCD en pacientes con examen físico normal como fue demostrado en Italia (34), proveer un manejo no quirúrgico óptimo como ha sido recomendado en Eslovenia (35) y en Turquía es realizada a los 2 meses de edad porque puede predecir hallazgos patológicos de forma segura y correcta (36), es recomendada internacionalmente como tamizaje universal debido a su costo efectividad, a que no resulta en sobretratamiento y disminuye consecuencias a largo plazo (37) sin embargo, en 2018 el AIUM (por sus siglas en inglés: American Institute of Ultrasound in Medicine), El ACR (por sus siglas en inglés: American College of Radiology), la SPR (por sus siglas en inglés: Society for Pediatric Radiology) y la SRU (por sus siglas en inglés: Society of Radiologists in Ultrasound) reportó las indicaciones aceptadas para ecografía del cadera en el lactante que incluyen pero no son limitadas a: Hallazgos de inestabilidad o anormalidad al examen físico de la cadera, historia familiar de DCD, presentación de nalgas al nacer, condiciones neuromusculares y seguimiento a lactantes con DCD sometidos a tratamiento (38).
En Colombia no se cuenta con experiencia publicada a la fecha de los resultados de este método diagnóstico y es una oportunidad de mejora de práctica clínica propuesta por los autores, así mismo se recuerda que el El ACR (por sus siglas en inglés: American College of Radiology) en 2019 recomendó su realización antes de los 4 meses de edad (39). La radiografía de cadera es muy útil dentro del contexto de la historia clínica del niño. No es el método de diagnóstico ideal en menores de tres o cuatro meses, pero sí no se cuenta con la ecografía, debe ser usada sin desconocer que puede producir falsos positivos, debido a que el esqueleto antes de esa edad es esencialmente cartilaginoso (10). El ACR (por sus siglas en inglés: American College of Radiology) recomendó en 2019 realizarla entre los 4 a 6 meses de edad (39).
La carga de la DCD es alta dado que en una revisión hecha en el Complejo Hospitalario San Borja Arriarán de Santiago de Chile, el 15 a 18 % de las artroplastias totales de cadera, efectuadas en mayores de 65 años, corresponden a secuelas de DCD con o sin tratamiento previo (40) y los costos de la detección tardía de DCD generan una carga económica que varía según el tipo de procedimiento quirúrgico en los Estados Unidos (41) y en Brasil (42), ya que la incongruencia de la articulación coxofemoral genera desgaste articular prematuro, desviación de la columna, acortamiento importante de la extremidad comprometida, deformidades en rodilla y en la cadera contralateral; además de provocar dolor y pérdida de movilidad de la articulación mencionada. Genera discapacidad con carga social y económica para su familia y la sociedad como lo ha resumido desde el 2011 el Colegio Mexicano de Ortopedia y traumatología (25).
Para el tratamiento no quirúrgico, dependiendo del espectro y de la edad del diagnóstico, se han empleado múltiples dispositivos ya sean férulas, arneses o yesos. El dispositivo debe garantizar que la cadera se encuentre en flexión, ángulo del muslo-abdomen entre los 90 -100°, abducción bilateral entre los 40 - 70°. Los dispositivos ortopédicos empleados son: Arnés de Pavlik, férula de Tübingen y férula de Milgram. Las complicaciones del uso sin supervisión de las férulas son: Dermatitis de contacto, lesiones locales en la piel, pérdida de reducción, nueva luxación (usualmente inferior), necrosis avascular de la cabeza femoral por compresión de vasos reticulares y parálisis del nervio femoral, aunque con resolución al suspender arnés o al ajustar las correas (3-5, 10).
Conclusiones
La detección temprana de DCD reduce la necesidad de procedimientos quirúrgicos invasivos, debido al potencial de remodelación del acetábulo en el primer año de vida. El no diagnostico oportuno de la DCD aumenta la morbimortalidad y la carga de la enfermedad a corto plazo y en la vida adulta.
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