Reflexiones desde la
Pediatría sobre el sistema de salud colombiano
Reflections from Pediatrics on the Colombian health system
Ernesto Durán Strauch*a y Álvaro Posada Díazb
a. Médico pediatra, profesor Universidad Nacional de
Colombia. Grupo Colombiano de Pediatría Social. Bogotá, Colombia
mail:ejdurans@unal.edu.co
b. Médico pediatra, profesor jubilado Universidad de
Antioquia. Grupo Colombiano de Pediatría Social. Medellín, Colombia.
alpodi47@gmail.com
Recibido: 13 de
febrero de 2023. Aceptado: 08 de marzo de 2023
Como
Citar: Durán Strauch E y Posada Díaz A.
Reflexiones desde la Pediatría sobre el sistema de salud colombiano. Pediatr.
2023;56(1):e440. DOI: 10.14295/rp.v56i1.440
Autor para correspondencia. Ernesto
Durán Strauch. Correo electrónico: ejdurans@unal.edu.co
Resumen
Se presentan reflexiones e inquietudes sobre el
sistema de salud colombiano y los posibles cambios de este, partiendo de la
obligación de la garantía del derecho a la salud establecida en la Ley
Estatutaria de Salud y se proponen unos puntos para el debate en la comunidad
pediátrica.
Palabras clave:
Sistemas de salud, derecho a la salud, derechos del paciente, reforma de la
Atención de Salud, adolescente, niño.
Abstract
Reflections and concerns about the Colombian health
system and its possible changes are presented based on the obligation to
guarantee the right to health established in the Statutory Health Law. Some
points are proposed for debate in the pediatric community.
Keywords: Public Health Systems, right to Health, patient Rights, health Care
Reform, adolescent, child.
En Colombia
se viene hablando desde hace más de veinte años de reformas al actual sistema
de salud. Sin embargo, la mayoría de quienes prestamos servicios de salud nos
hemos mantenido al margen de estas discusiones. Si bien conocemos por nuestro
ejercicio las posibilidades y también las limitaciones del sistema, tendemos a
aceptarlo como algo que si bien nos afecta a nosotros y a las personas a
quienes atendemos, está por fuera de nuestra órbita.
Los
pediatras tenemos la oportunidad de conocer y acompañar el maravilloso
proceso del desarrollo infantil y somos agentes de cambio de las prácticas de
cuidado de niñas, niños y adolescentes (NNA) pero, con frecuencia, no aplicamos
la misma lógica para entender el desarrollo de las sociedades y dentro de ellas
de procesos complejos como la evolución de los sistemas de salud. Vale la pena
recordar en este contexto la frase atribuida a Martin Luther King Jr.: «Puede
que no seas responsable de la situación en la que estás, pero lo serás si no
haces nada para cambiarla».
Considerando
que no podemos ser simples espectadores de los debates actuales, pretendemos
plantear en este texto, desde nuestra razón de ser como pediatras, esto es, la
salud y el bienestar de NNA, unas reflexiones sobre el sistema de salud que
tenemos. Queremos invitar a los colegas, a partir de unos interrogantes
resaltados en el texto, a un diálogo sereno sobre los posibles cambios que
requiere nuestro sistema de salud.
Partimos
de considerar que la discusión sobre el sistema de salud en Colombia tiene un
contexto nuevo desde 2015, año en que fue expedida la Ley 1715 o Ley
Estatutaria de Salud (LES)(1), por medio de la cual se regula el derecho
fundamental a la salud.
Es
necesario anotar que las leyes estatuarias son un tipo de leyes especiales que
regulan derechos y deberes fundamentales, así como otros aspectos centrales de
la vida nacional y tienen un nivel superior a las leyes ordinarias, por lo que
están por encima de normas como la famosa Ley 100, así como de otras leyes y
disposiciones anteriores y posteriores.
Además,
debemos recordar que la propuesta que llevó a la Ley 1715 fue presentada por la
Gran Junta Médica Nacional, representante del cuerpo médico del país, como que
de ella hacen parte las diferentes agremiaciones médicas del país. Esta Ley dio
un nuevo sentido a nuestro quehacer profesional, dado que pasamos de ser
prestadores de un servicio a ser garantes de un derecho fundamental, una
responsabilidad de mayor importancia y trascendencia en un Estado Social de
Derecho.
El artículo 4º de la LES (1) define el Sistema
de Salud (SS) como «el conjunto articulado y armónico de principios y normas;
políticas públicas; instituciones; competencias y procedimientos;
facultades, obligaciones, derechos y deberes; financiamiento; controles; información
y evaluación, que el Estado disponga para la garantía y materialización del
derecho fundamental de la salud», lo que implica que el objetivo central del SS
es la garantía del derecho a la salud.
La garantía del derecho a la salud se sustenta en
unos principios. El primero de ellos, según la misma ley, es la universalidad,
lo que quiere decir que es obligación del SS garantizar el derecho a la salud a
todos los ciudadanos, sin ninguna discriminación por cualquier causa o
característica (raza, sexo, condición social o económica, credo, ideología,
lengua u origen nacional). De lo anterior se desprende una primera pregunta
para el debate que es: ¿El SS garantiza el derecho a la salud a todos los
habitantes del país?
La garantía del derecho a la salud cual incluye «El
acceso a las actividades de promoción, prevención, diagnóstico, tratamiento,
rehabilitación y paliación para todas las personas» (artículo 2º de la LES).
Estos deben ser servicios oportunos, con calidad e idoneidad
profesional (artículo 6º de la LES), de lo cual surge la segunda pregunta: ¿Se
están prestando oportunamente y con calidad e idoneidad profesional los
servicios de salud en el país?
En las discusiones sobre la posible reforma se ha
manejado la cifra de afiliación al Régimen de Seguridad Social de 97 %, en la última Encuesta de Calidad de Vida
2021 (2) el porcentaje es del 93 %-. Es de anotar que para
calcular afiliación a la seguridad social no se
toma en cuenta a la población migrante que no tiene legalizada su situación en el país, que corresponde a cerca de un
millón de personas.
Coinciden los diferentes analistas del sistema en
que la afiliación no garantiza que se reciban los servicios y, agregamos
nosotros, tampoco garantiza que estos sean oportunos y de calidad. La última
Encuesta Nacional de Demografía y Salud (2015) mostraba que 35.1 % de
personas con problemas de salud no recibió atención médica, la mayor parte de
ellas por problemas de acceso a servicios de salud, esto posiblemente ha
mejorado, pero sigue estando bastante lejos de la universalidad.
En el caso de la atención a NNA la LES retoma el
principio de prevalencia, establecido por el Artículo 44 de nuestra Constitución
Política: «Los derechos de los niños prevalecen sobre los derechos de los
demás» (3). En carta abierta al presidente de la República, firmada por el
presidente de la SCP y otros colegas, se expresaba a finales de 2015 la
preocupación porque este principio no se estaba aplicando. ¿Ha mejorado esto
en el país? ¿Hasta qué punto en el SS actual se respeta la prevalencia de los
derechos de NNA?
El artículo 11º de la LES habla de los sujetos
de especial protección, mencionando en primer lugar a NNA. Establece que,
para ellas y ellos, al igual que para gestantes, desplazados, víctimas de
violencia y conflicto armado, adultos mayores, personas en condición de
discapacidad y quienes sufren de enfermedades huérfanas «Su atención en salud
no estará limitada por ningún tipo de restricción administrativa o económica.
Las instituciones que hagan parte del sector salud deberán definir procesos de
atención intersectoriales e interdisciplinarios que les garanticen las mejores
condiciones de atención». ¿Cumple lo anterior el actual SS? ¿Qué tantas
restricciones administrativas o económicas hay para su atención? ¿Se les están
garantizando las mejores condiciones de atención?
El segundo principio establecido en la LES es el
principio pro homine que establece que: «Las autoridades
y demás actores del sistema de salud, adoptarán la interpretación de las normas
vigentes que sea más favorable a la protección del derecho fundamental a la
salud de las personas» (artículo 6º de la LES).
Como lo ha dicho la Corte Constitucional
(4), este principio está fundado en la dignidad humana e indica que las
decisiones que se tomen respecto a un derecho fundamental, en este caso la
salud y la vida, sean las que mejor protejan ese derecho. ¿Hasta qué punto
las decisiones que hoy se toman en el SS consideran en primer lugar los
derechos de los individuos, frente a, por ejemplo, prioridades administrativas
(autorizaciones) o económicas (rentabilidad)?
El tercer principio que establece la
LES es el de la equidad, el cual comprende la igualdad, lo cual quiere
decir que todos los ciudadanos tenemos derecho a recibir servicios de igual
calidad, pero va más allá, dado que dice que «El Estado debe adoptar políticas
públicas dirigidas específicamente al mejoramiento de la salud de personas de escasos
recursos, de los
grupos vulnerables y de los sujetos de especial protección». ¿Qué tan
equitativos son los servicios de salud que reciben hoy NNA de todo el país?
¿Qué tanto las políticas del Estado colombiano han contribuido a disminuir las
inequidades en salud?
El cuarto principio es el de la continuidad:
«Las personas tienen derecho a recibir los servicios
de salud de manera continua. Una vez la provisión de un servicio ha sido
iniciada, este no podrá ser interrumpido por razones administrativas o
económicas» ¿Reciben hoy servicios de promoción y prevención (controles
integrales de salud), de atención a la enfermedad (seguimiento y tratamiento
oportuno) y de rehabilitación, de manera continuada y sin interrupciones de
ningún tipo los NNA de Colombia?
La LES estable también cuatro elementos
esenciales para la garantía del derecho a la salud. El primero de ellos es la disponibilidad,
tanto de servicios de salud como de tecnologías, instituciones de salud,
programas de salud y personal médico y profesional competente ¿Los
servicios y profesionales de salud están hoy disponibles para todos los NNA del
país, independientemente de dónde residan y cualquiera que sea su situación
económica y social?
El segundo de estos elementos es la aceptabilidad,
lo que implica el respeto «De las diversas culturas de las personas, minorías
étnicas, pueblos y comunidades, respetando sus particularidades socioculturales
y cosmovisión de la salud, permitiendo su participación en las decisiones del
sistema de salud que le afecten […] y responder adecuadamente a las necesidades
de salud relacionadas con el género y el ciclo de vida» ¿Responde hoy el SS
y los servicios que presta a las necesidades de NNA? ¿Se respeta la diversidad
cultural en la prestación de los servicios? ¿Participan hoy de alguna manera
NNA y sus familias en las decisiones del SS?
El tercero de estos elementos es la accesibilidad,
tanto física como económica y cultural ¿Son accesibles hoy los servicios
de salud para todos los NNA del país? ¿Qué tantas barreras se presentan para
esa accesibilidad universal?
El cuarto de estos elementos es la calidad
e idoneidad profesional: «Los establecimientos, servicios y tecnologías de
salud deberán estar centrados en el usuario, ser apropiados desde el punto de
vista médico y técnico y responder a estándares de calidad aceptados por las
comunidades científicas. Ello requiere, entre otros, personal de la salud
adecuadamente competente, enriquecida con educación continua e investigación
científica y una evaluación oportuna de la calidad de los servicios y
tecnologías ofrecidos» ¿Qué porcentaje de los servicios que se prestan hoy a
NNA cumplen las condiciones de calidad e idoneidad profesional?
En su
artículo 8º la LES aborda la integralidad en la atención en salud: «Los servicios y tecnologías de
salud deberán ser suministrados de manera completa para prevenir, paliar o
curar la enfermedad […] No podrá fragmentarse la responsabilidad en la
prestación de un servicio de salud específico en desmedro de la salud del
usuario».
En el artículo 15º de la LES se establece que la
prestación de servicios y tecnologías deben estar «Estructurados
sobre una concepción integral de la salud, que incluya su promoción, la
prevención, la paliación, la atención de la enfermedad y rehabilitación de sus
secuelas» ¿Qué tan integral es la atención hoy a NNA? ¿Se prestan los
servicios de salud de manera completa sin desmedro de la salud de los usuarios?
El artículo 7º de la LES establece que debe haber
una evaluación anual de los indicadores de «goce efectivo del derecho
fundamental a la salud, en función de los elementos esenciales de
accesibilidad, disponibilidad, aceptabilidad y calidad» y que con esa información
se diseñarán políticas para mejorar sus condiciones de salud ¿Disponemos hoy
de la información necesaria y suficiente para decir cómo está la garantía del
derecho a la salud de nuestros NNA?
En su artículo 9º la LES afirma que: «Es deber del
Estado adoptar políticas públicas dirigidas a lograr la reducción de las
desigualdades de los determinantes sociales de la salud que incidan en el goce
efectivo del derecho a la salud, promover el mejoramiento de la salud, prevenir
la enfermedad y elevar el nivel de la calidad de vida».
Por determinantes sociales de la salud se entienden
según la LES los factores sociales, económicos, culturales, nutricionales,
ambientales, ocupacionales, habitacionales, de educación y de acceso a los
servicios públicos que inciden sobre la garantía efectiva del derecho a la
salud y a la calidad de vida.
Estos determinantes comprenden: acceso a agua
potable limpia y a condiciones sanitarias adecuadas, seguridad alimentaria,
vivienda digna, medio ambiente sano, acceso a trasporte, acceso a educación y
recreación, paz, no discriminación, acceso a información sobre cuestiones
relacionadas con la salud, distribución equitativa de los recursos, equidad de
género y participación de la población en las decisiones en cuestiones relacionadas
con salud (5).
Hay
grandes inequidades en los determinantes sociales de la salud, problemas de
hambre, violencia, condiciones inadecuadas de vivienda, contaminación
ambiental, mala calidad del agua, educación de mala calidad, etcétera ¿Está
respondiendo adecuadamente el SS a esta compleja problemática?
La LES aborda también los derechos laborales del
personal de salud. En su artículo 18º establece que «Los trabajadores, y en
general el talento humano en salud, estarán amparados por condiciones laborales
justas y dignas, con estabilidad y facilidades para incrementar sus
conocimientos…»
Por otra parte, el artículo 17º, que se refiere a
la autonomía profesional, dice: «Se garantiza la autonomía de los profesionales
de la salud para adoptar decisiones sobre el diagnóstico y tratamiento de los
pacientes que tienen a su cargo» ¿Tenemos hoy todos los trabajadores de la
salud condiciones justas y digan de trabajo? ¿Se respeta nuestra autonomía
profesional?
Como lo sabemos los pediatras, la garantía de todos
los derechos de NNA es principal determinante de la garantía de su derecho a la
salud. En 33 años de la firma de la Convención sobre los Derechos del Niños
y 16 años de la firma del Código de Infancia y Adolescencia el país ha
avanzado muy lentamente en la garantía de sus derechos ¿Las políticas
actuales están orientadas a corregir esa deuda pendiente con la niñez?
Si
analizamos la atención en salud que se presta hoy a NNA en el país, se ve que
está afectada negativamente por desigualdades en el acceso oportuno a los
servicios y en la calidad de estos, negaciones, barreras de acceso
(geográficas, económicas, culturales), demoras absurdas, así como
discontinuidades en el tratamiento de pacientes con problemas crónicos de
salud.
Cuando se
empezó a hablar de reforma había reticencias a cualquier cambio de parte de
quienes han venido manejando el SS y de quienes se han beneficiado del modelo
de aseguramiento y de prestación de servicios vigente, con el apoyo de algunos
profesionales de la salud y sectores de la ciudadanía, expresión de un temor al
cambio en un país más bien conservador en el que cala con frecuencia el dicho
conformista que dice «Más vale malo conocido que bueno por conocer».
Hoy de
alguna manera todos estos actores aceptan que el SS colombiano, como ocurre con
prácticamente todos los diferentes sistemas de salud del mundo, necesita
cambios. La pregunta es ¿Cuáles cambios? ¿Son ‘cambios cosméticos’, cambios
que corrijan algunas deficiencias del modelo o cambios estructurales más
profundos?
Sobre el
diagnóstico de en qué se necesita cambiar se encuentran puntos de convergencia
en las diferentes posiciones que se han esbozado en el debate actual (6, 7,
8,9). Entre ellos están: necesidad de fortalecer y cualificar la atención
primaria en salud, así como necesidad de ampliar y mejorar los servicios que se
prestan en áreas rurales, municipios pequeños y sectores económicamente
deprimidos.
Además,
la convergencia también se da en la necesidad de rescatar las instituciones
públicas de atención en salud (Hospitales, centros de atención primaria) que
tienen dificultades para su funcionamiento, así como en la necesidad de mejorar
los sistemas de información en salud; mejorar la vigilancia y el control al
funcionamiento del sistema; decantar las finanzas, pagar las deudas a los
prestadores de servicios y mejorar la gobernanza y administración del sistema.
Hay otros
aspectos sobre los cuáles no hay consenso sobre si se deben cambiar ni sobre
cuáles son los cambios necesarios. El que ha suscitado más debate, por los
intereses que están juego, es de la administración de los recursos económicos
del sistema. Estos recursos, que son públicos, son hoy transferidos en su
mayoría a intermediarios privados, que ganan un dinero por su administración y,
además, se quedan con otra parte sustancial de los mismos, porque prestan
servicios o por otros mecanismos. Este modelo ha vivido repetidas crisis en los
últimos años, por lo que se ha propuesto pasar a una administración pública de
los recursos.
Si bien
los interesados han querido centrar el debate en este aspecto, hay en discusión
muchos otros asuntos de igual o mayor importancia que el manejo de los dineros,
como son:
1.
El rol de los diferentes niveles territoriales
(Nacional, departamental, local) en la administración del sistema, el manejo de
los recursos, las acciones de salud pública y la prestación de los servicios.
2.
La importancia y la función de la salud pública y
la salud colectiva dentro del SS.
3.
El rol del SS respecto a los determinantes sociales
y ambientales de la salud.
4.
El modelo de prestación de servicios para las
regiones apartadas y las zonas poco pobladas.
5.
La conformación y funcionamiento de las redes
integradas e integrales de salud.
6.
La distribución de los recursos (Humanos, técnicos
y económicos) en los diferentes niveles de atención y la articulación entre
estos niveles, incluidas las acciones de salud que se prestan directamente en
las comunidades.
7.
La formación y cualificación del recurso humano en
salud.
8.
Los modelos y condiciones de contratación y los
regímenes salariales del personal de salud y la mejoría de sus condiciones
laborales.
9.
La salud intercultural y el lugar en el SS de
medicinas diferentes a la medicina occidental.
10. El
respeto a la autonomía profesional.
11. La
política farmacéutica.
12. La
política de innovaciones tecnológicas.
13. La
regulación de costos y tarifas.
14. El
lugar de la participación social y ciudadana en el SS.
15. El
rol y la articulación de la Medicina general, las especialidades y las
subespecialidades.
16. La
función de diferentes actores sociales en el SS como los promotores de salud y
los agentes comunitarios en salud.
17. La
unificación de los regímenes en salud y el papel de los servicios prepagados y
privados de salud.
18. Las
exclusiones e inclusiones de las diferentes atenciones en salud
19. La
unificación y sistematización de los instrumentos de atención en salud
(historias clínicas, curvas de crecimiento, escalas de desarrollo y salud
mental, carnés de salud, etcétera), así como de los procesos administrativos.
20. El
papel del SS en los procesos de inclusión social, habilitación y rehabilitación
de personas con limitaciones y discapacidades.
21. La
integralidad en la prestación de los servicios y la humanización de estos.
Como es
evidente, hay mucho en juego, razón por la cual queremos invitar a las y los
colegas a aportar a la discusión sobre los cambios que necesita el Sistema de
Salud para que sea garante del derecho a la salud de todos y cada uno de los y
las colombianas, empezando por nuestros niños, niñas y adolescentes, con cuya
salud y bienestar el país tiene una deuda histórica.
Conflicto de
intereses
Los
autores declaran que su único interés es la salud de las niñas, niños y
adolescentes del país.
Referencias
1.
Congreso de la República de Colombia. Ley 1751 de
2015. Por medio de la cual se regula el derecho fundamental a la salud y se
dictan otras disposiciones. Ley Estatutaria de Salud. Febrero 16 de 2015.
2.
DANE. Encuesta de Calidad de Vida -ECV- 2021.
Bogotá: DANE. Junio de 2022.
3.
Constitución Política de Colombia 1991.
4.
Corte Constitucional de Colombia: Sentencia
T121/15. 2015.
5.
Comité de Derechos Económicos Sociales y Culturales
de Naciones Unidas Observación General 14: El derecho al disfrute del más alto
nivel posible de salud. 2000.
6.
Corcho, C. y cols. Propuesta de reglamentación y
desarrollo de la ley estatutaria 1751 de 2015 para la garantía del derecho
fundamental a la salud en Colombia. Bogotá: Fundación Heinrich Böll. 2021.
7.
Gaviria, A. Alejandro Gaviria. Sobre la reforma a
la salud.[Internet]. 2016 [Citado 10 de febrero de 2023]. Recuperado a partir
de: https://agaviria.co/2016/10/sobre-la-reforma-la-salud.html
8.
Maya, J. M. ¿Es necesario un cambio de sistema o
una reforma al actual sistema de seguridad social en salud? [Internet] Centro
de Pensamiento Universitario UEIA. 2023. [Citado 9 de febrero, 2023].
Recuperado a partir de: https://orientacion.universia.net.co/infodetail/universidades/noticias/es-necesario-un-cambio-de-sistema-o-una-reforma-al-actual-sistema-de-seguridad-social-en-salud-9176.html
9. Asociación
Colombiana de Salud Pública. Propuesta de reforma al sistema de salud desde la
perspectiva de la salud pública “La salud que soñamos, la salud que merecemos”.
[Internet] 2023. [Citado 9 de febrero, 2023). Recuperado a partir de: https://www.saludpublicacolombia.org/wp-content/uploads/2022/07/PropuestaReformaSistemadeSaludLaSaludqueSonamoslaSaludqueMerecemosACSP10-07-2022-1.pdf