Pediatría
ISSN impreso: 0120-4912
e-ISSN: 2444-9369
DOI: 10.14295/rp.v57i3.471
Reporte
de caso
Tuberculosis en pediatría: reporte de caso
Tuberculosis in pediatrics: case report
Alejandra Villa Ba, Laura Beatriz Rojas Londoñob,
Nicolás Garzón M.c
Fecha de recepción: 26 de junio
de 2023
Fecha de aceptación: 03 de mayo de
2024
Cómo citar: Villa B A,
Rojas Londoño LB, Garzón M N. Tuberculosis en pediatría:
reporte de caso.
Pediatr. 2024;57(3):e471.
Resumen
Introducción: La tuberculosis
es una enfermedad crónica de tipo infeccioso, causada por Mycobacterium
tuberculosis, microorganismo con alta patogenia, aerobio, no encapsulado, que
tiene mayor prevalencia en países en vía de desarrollo. Por lo tanto, se
considera de importancia en salud pública. Su alta patogenicidad y virulencia
en paciente pediátricos obliga a tomar acción rápida ante la sospecha
diagnóstica con un enfoque terapéutico adecuado. No se puede dejar de lado la
desigualdad socioeconómica que representa esta patología, así que la promoción
y prevención en salud juegan un papel fundamental para reducir la prevalencia
de esta y muchas patologías infecciosas prevenibles. Reporte de caso: Se
presenta un caso clínico de Tuberculosis en pediatría, atendido en el Hospital
departamental Universitario del Quindío San Juan de Dios, se trata de una
paciente femenina de 14 años y 6 meses de edad, de nacionalidad colombiana, sin
antecedentes patológicos ni familiares de importancia, con adecuada red de
apoyo familiar. Ingresa a la institución por un cuadro de 2 semanas de
evolución de síntomas respiratorios altos (tos seca intermitente) con posterior
evolución a hematemesis franca, con pérdidas sanguíneas importante las cuales llevan
a estado de shock, inestabilidad hemodinámica que requirió soporte hídrico y
transfusión de hemoderivados. Al ingreso al servicio de urgencias se solicitan
paraclínicos de control para esclarecer causa de dicha sintomatología, los
cuales reportan presencia de anemia, leucocitosis, acidosis metabólica. Una
radiografía de tórax que evidencia presencia de infiltrados intersticiales
difusos sin presencia de consolidación, endoscopia de vías digestivas altas
dentro de parámetros de normalidad, baciloscopias seriadas negativas.
Debido a la
condición clínica de la paciente, es remitida a cuarto nivel de atención, lugar
donde dan egreso con manejo antibiótico para manejo de neumonía bacteriana. Corto
tiempo después de dar egreso hospitalario reconsulta por nuevo episodio de
hemoptisis con shock hemorrágico y empeoramiento del patrón pulmonar, se recoge
la información de la hospitalización previa y extrainstitucional y se toman
nuevos laboratorios que permiten enfocar el caso y dar el diagnóstico de TBC. Conclusión.
Es evidente que esta patología, aunque cuenta con un patrón clásico, en muchas
ocasiones puede mostrar nueva sintomatología. Por lo tanto, es importante
conocer las diferentes herramientas paraclínicas que nos pueden ayudar a
enfocar este diagnóstico y manejar oportunamente.
Palabras clave: Tuberculosis
pulmonar - Hemoptisis - Pediatría - Neumonía
Abstract
Introduction: Tuberculosis is
a chronic infectious disease caused by Mycobacterium tuberculosis, a highly
pathogenic, aerobic, non-encapsulated microorganism that is most prevalent in
developing countries. Therefore, it is considered of public health importance.
Its high pathogenicity and virulence in pediatric patients make it necessary to
take prompt action upon diagnostic suspicion with an adequate therapeutic
approach. The socioeconomic inequality that this pathology represents cannot be
ignored, so health promotion and prevention play a fundamental role in reducing
the prevalence of this and many other preventable infectious pathologies. Case
report: A clinical case of tuberculosis in pediatrics is presented,
attended at the Hospital Universitario del Quindío San Juan de Dios, a female
patient of 14 years and 6 months of age, Colombian nationality, without
pathological or family history of importance, with adequate family support
network. She was admitted to the institution with 2 weeks of evolution of high
respiratory symptoms (intermittent dry cough) with subsequent evolution to
frank hematemesis, with significant blood loss leading to shock, hemodynamic
instability that required hydric support and transfusion of blood products.
Upon admission to the emergency department, control paraclinical tests were
requested to clarify the cause of these symptoms, which reported the presence
of anemia, leukocytosis, metabolic acidosis. A chest X-ray showed the presence
of diffuse interstitial infiltrates without consolidation, upper
gastrointestinal endoscopy within normal parameters, negative serial smear
tests.
Due to the clinical condition of the patient, she was referred to
the fourth level of care, where she was discharged with antibiotic treatment
for the management of bacterial pneumonia. Shortly after hospital discharge,
she was reconsulted for a new episode of hemoptysis with hemorrhagic shock and
worsening of the pulmonary pattern, the information of the previous
hospitalization and extrainstitutional hospitalization was collected and new
laboratories were taken that allowed to focus the case and give the diagnosis
of TB. Conclusion: It is evident that this pathology, although it has a
classic pattern, in many occasions it can show new symptomatology. Therefore,
it is important to know the different paraclinical tools that can help us to
focus this diagnosis and manage it in a timely manner.
Keywords: Pulmonary
tuberculosis, Hemoptysis, Pediatrics, Pneumonia.
La tuberculosis es una infección bacteriana
de carácter crónico, causada por el Mycobacterium tuberculosis, microorganismo
aeróbico, no encapsulado. Esta enfermedad, se encuentra extendida a nivel
mundial, ya que se estima que alrededor de un tercio de la población es
portadora de la infección (1), con mayor prevalencia en países en vías de
desarrollo (1).
Constituye un gran problema de salud pública
que, a pesar de los múltiples avances en diagnóstico y manejo, continúa
cobrando millones de vidas cada año; la infección presenta manifestaciones
pulmonares como extrapulmonares, siendo esta última un reto para el profesional
de la salud al momento de realizar un diagnóstico oportuno, haciendo de los factores
de riesgo parte esencial como índice de sospecha para la búsqueda de los
criterios diagnósticos en pediatría (1).
Esta enfermedad ha causado
mucho daño en la población, analizando los indicadores de morbilidad y
mortalidad a lo largo del tiempo; se puede ver que históricamente se han
presentado picos de la infección afectando no solo la salud física y emocional
de nuestra población, si no también, generando un alto impacto en los
determinantes sociales en salud, teniendo en cuenta que es una enfermedad
curable (10).
Según la Organización
Mundial de la Salud “OMS”, en el año 2020 se estimó que en el mundo hubo 9,9
millones de casos nuevos de TB, lo cual representa una tasa de 127 por 100 000
habitantes, durante el 2021 la cifra de casos aumento a 10,6 millones para una
tasa de 134 por 100 000 habitantes; adicionalmente 1.6 millones fallecieron por
esta causa resaltando adicionalmente que el 6.7% se produjeron en pacientes con
confección con VIH (10).
Las dificultades diagnósticas plantean el
mayor desafío en la población infantil. Debido a que esta puede simular muchas
enfermedades comunes, como neumonía, infecciones virales, bacterianas,
pacientes desnutridos enmascarar otras patologías, pacientes con VIH (1,2).
Teniendo en cuenta las dificultades
diagnosticas también influye en los resultados del tratamiento a nivel mundial,
siendo la tasa de éxito en el año 2021del 86 %, disminuye al 77 % en pacientes
infectados por VIH y a 60 % en los portadores de tuberculosis resistente a los
medicamentos. Para el año 2022, la OMS estimó para Colombia 21 000 nuevos
casos, de los cuales se identificaron 17 460, presentándose un incremento de 3
639 casos más que en 2021, con una representación del 83,1 % sobre los casos
estimados (10).
Colombia es el quinto país de la región con mayor carga de
casos de TB; en el año 2020 se reportaron al Programa Nacional de Tuberculosis,
13.037 casos datos preliminares, con una reducción de un 12,4 % comparativo con
el año inmediatamente anterior. (11). Teniendo una tasa de incidencia de 22
casos y de mortalidad de 2.1 casos por cada 100 mil habitantes; En cuanto a los casos y
grupos de edad mayormente afectados, están los adultos entre 25 a 34 años con
un 19.9%, personas mayores de 65 años con un 18.3%, y un 2.2 % en niños y niñas
menores de 15 años. (10,11). Sin embargo, cabe resaltar que el periodo
pandémico y post pandémico ha generado disminución en el reporte de casos, por la baja captación de
sintomáticos respiratorios en los prestadores de servicios de salud (11).
A nivel mundial se identifica la tuberculosis
como la principal causa de muerte, tanto en adultos como en niños, la
incidencia está subestimada debido a la dificultad en la recolección de las
muestras y en los criterios diagnósticos, principalmente en la población
pediátrica (1,2).
Ahora bien, la tuberculosis rara vez es una
emergencia puesto que su instauración es crónica, sin embargo existen reportes
de casos sobre menores que han adquirido la infección dentro del hogar, lo que
nos debería alarmar cada vez más, dándole la importancia en salud pública que
realmente tiene. Partiendo de esto, cuenta esto, traemos un reporte de caso de
una paciente con un cuadro crítico de hemoptisis el cual no es una presentación
común en pediatría cuyo diagnóstico final fue tuberculosis, debido a la presentación
atípica del caso lo presentamos para aclarar conceptos, identificar la
dificultad del enfoque diagnóstico y establecer cuál es la mejor estrategia de
manejo (1,2).
Reporte de caso
Paciente de 14 años y 6 meses de edad, sin
antecedentes médicos de importancia, ingresa por cuadro clínico de
aproximadamente 2 semanas de evolución consistente en tos seca intermitente, 6
días previos se automedica con ibuprofeno 800 mg una vez al día por 2 días,
fluimucil 1 cucharada cada 8 horas, además de lo anterior, comenta hace 4 semanas
presencia de epistaxis razón por la cual se tomó hemograma ambulatorio
14.10.2021 en rangos de normalidad.
El día de hoy 29.10.21, presenta episodio de náuseas
y posterior hematemesis franca rojo rutilante con coágulos, razón por la cual
ingresa al servicio de urgencias adultos del E.S.E. Hospital Universitario San Juan
De Dios Armenia (HSJDA), donde dan manejo inicial omeprazol 80 mg en 100 cc de
SSN 0.9%, 500 CC de SSN 0.9% en bolo monitorización, O2 por cánula nasal de bajo
flujo y toma de paraclínicos.
Se trasladan al servicio de urgencias pediatría
femenina de 55 kg de peso, talla de 150 cm, a la inspección somnolienta, con
taquicardia, taquipnea, normo tensa (114/63 mmhg), paraclínicos iniciales donde
se evidencia leucocitosis, disminución de 4 gr de hemoglobina con respecto a
los tomados ambulatoriamente, radiografía de tórax (ver figura 1), gases
arteriales con acidosis metabólica hiperlactatemia, resto de paraclínicos iniciales
en rangos de normalidad.
Figura 1. Infiltrado intersticial de distribución. Infiltrado
intersticial de distribución para hiliar y basal derecho, la silueta cardiaca y
aorta son de tamaño y configuración normales. Tráquea central. Mediastino
normal. Estructuras óseas y tejidos blandos normales.
Se realiza cálculo de
creatinina esperada dando como resultado de 1, TFG: 82.56ml/mi/1.73;
percentiles de presión arterial P50 th 105/63, P90th 118/76, P95th 123/80,
P95th +12 mmhg 135+92, debido a persistencia de sintomatología inicial se
inicia trámite de remisión a cuarto nivel de atención con disponibilidad de UCI
pediátrica, se suministra 1500 cc en bolo (30 cc/ kg), se reservan 4 unidades
de glóbulos rojos.
Se inicia goteo de omeprazol
endovenoso (1mg/kg/hora), se indica endoscopia de vías digestivas altas la cual
se encuentra normal, posteriormente valorada por otorrinolaringología quien
recomienda fibronasolaringoscopia procedimiento el cual reporta hallazgo
incidental rinitis alérgica, sugiere sangrado broncopulmonar.
Posteriormente la paciente
inicia con presión arterial 80/40 mmhg por debajo del percentil 5 para la edad
por lo que se aumentan los líquidos endovenosos, Dada la evolución clínica de
la paciente, reporte de TAC de tórax, tensión arterial en el percentil 5 se
decide iniciar cubrimiento con ampicilina 1 gr cada 6 horas y claritromicina
500 mg cada 12 horas, valoración urgente por neumología pediátrica, soporte con
líquidos endovenosos.
No obstante, la paciente con
persistencia de requerimiento de oxígeno suplementario por cánula nasal de bajo
flujo, Tensión arterial 101/58 mmhg, persiste taquicardia 109 LPM, taquipnea 30
RPM, auscultación con campo pulmonar derecho hipoventilación, sin
sobreagregados, con cubrimiento antibiótico con ampicilina 300 mg/kg/día y
claritromicina 10 mg/kg/ dosis.
Reporte de baciloscopias
seriadas negativas, sin nuevos sangrados, por el momento estable hemodinámicamente.
Sin embargo, por evolución estacionaria al manejo, la paciente es remitida a cuarto
nivel de atención para valoración por neumología pediátrica. (Reporte de
paraclínicos) (figura 2).
Discusión
La tuberculosis es llamada históricamente
tisis, es una infección bacteriana de carácter crónico, causada por el
Mycobacterium tuberculosis, microorganismo aeróbico, no encapsulado (1). Es
generada cuando un individuo con la enfermedad activa tose, habla o estornuda
al lado de un paciente sano (1).
Es la principal causa de muerte por
enfermedad infecciosa en el mundo, continúa siendo una epidemia a nivel
mundial, con más de 10 millones de personas que se enferman cada año. (2) La
patogenia y los factores de riesgo siguen causando morbilidad a nivel mundial
de estos el 87% residen en países en desarrollo y con alto índice de pobreza
como lo son África y Asia (2,3).
Colombia es el quinto país de la región con mayor carga de
casos de TB; en el año 2020 se reportaron al Programa Nacional de Tuberculosis,
13.037 casos datos preliminares, con una reducción de un 12,4% comparativo con
el año inmediatamente anterior. (11). Teniendo una tasa de incidencia de 22
casos y de mortalidad de 2.1 casos por cada 100 mil habitantes; En cuanto a los casos y
grupos de edad mayormente afectados, están los adultos entre 25 a 34 años con
un 19.9%, personas mayores de 65 años con un 18.3%, y un 2.2% en niños y niñas
menores de 15 años. (10,11). Sin embargo, cabe resaltar que el periodo
pandémico y post pandémico ha generado disminución en el reporte de casos, por la baja captación de
sintomáticos respiratorios en los prestadores de servicios de salud. (11).
Constituye un gran problema de salud pública,
ya que, a pesar de los múltiples avances en diagnóstico, múltiples
organizaciones que se encargan de mejorar la prevención, diagnóstico y
tratamiento oportuno de esta, continúan siendo un desafío para los
profesionales de la salud y cobrando millones de vidas cada año, debido a que
las manifestaciones clínicas en los niños son inespecíficas y se requiere alto
grado de sospecha para poder realizar un diagnóstico oportuno (3).
La tuberculosis, provocada por Mycobacterium
tuberculosis, desata una compleja interacción entre el sistema inmunológico del
huésped y la astucia de la micobacteria. La transmisión, fundamentalmente es a
través de secreciones respiratorias e implica un contacto cercano con una
persona bacilífero (13,14).
La tuberculosis, provocada por Mycobacterium
tuberculosis, desata una compleja interacción entre el sistema inmunológico del
huésped y la astucia de la micobacteria. La transmisión es fundamentalmente a
través de secreciones respiratorias, lo cual implica un contacto cercano con
una persona bacilífero (13).
La respuesta inmunológica en niños, debido a
la inmadurez de su sistema inmunológico, puede ser menos eficiente en
comparación con los adultos. En situaciones de producción bacilífero, donde hay
liberación activa de bacilos, los niños pueden expulsarlos al ambiente al toser
y producir esputo. La deglución del esputo por parte del niño contribuye a la
ingestión de bacilos, facilitando la propagación y diseminación de la
infección, incluso hacia formas extra pulmonares de tuberculosis (13,14).
Por otro lado, tras la primoinfección, los
niños eliminan escasos bacilos a través de las secreciones respiratorias,
resultando en una baja carga bacteriana. Este fenómeno hace que los niños sean
excepcionalmente no bacilíferos y, por ende, poco contagiosos. En resumen, la
interacción compleja entre la respuesta inmunológica, la producción bacilífera
y la eliminación de bacilos en niños destaca la necesidad de comprender y
abordar eficazmente la tuberculosis en este grupo poblacional (14,15).
En contexto a lo anterior,
aproximadamente el 90% de los niños que en algún momento de su vida presentaron
contacto con el Mycobacterium tuberculosis no se enferman o quedan con la
infección latente, el 10% restante se enferma y se puede manifestar durante los
5 años posterior a generarse la o el primer contacto con el microorganismo (4).
Existen factores de riesgo de padecer la
enfermedad de los cuales se incluyen el estado socioeconómico, la edad, estado
nutricional del paciente y presencia de comorbilidades como la infección por
virus de inmunodeficiencia humana (5).
El diagnóstico en la edad
pediátrica es un desafío debido a que en la mayoría de casos las pruebas
consideradas como gold standard para el diagnóstico resultan ser ineficientes
por si solas, razón por la cual se hace necesario varios criterios clínicos y
paraclínicos puesto que en muchos casos pueden haber falsos negativos, esto nos
indica las dificultades para corroborar el diagnóstico en edad pediátrica,
(4,5), dentro de las pruebas estándar para el diagnóstico tenemos la prueba de
la tuberculina (PT) se basa en la reacción de hipersensibilidad retardada tras
la inyección intradérmica de 0,1 ml de derivado proteico purificado de
Mycobacterium tuberculosis complex (MTB). Su interpretación depende de factores
epidemiológicos y clínicos. La positividad de la PT solo indica infección TB, y
los pacientes con resultado positivo deben ser evaluados para descartar
enfermedad (12).
Otra prueba que se puede realizar, los
interferon-gamma release assay (IGRA) son técnicas para la detección en sangre
de interferón-gamma producido por células T sensibilizadas por antígenos
específicos de MTB. Su sensibilidad es similar a la PT, pero su especificidad
es mayor ya que estos antígenos no están presentes en la cepa vacunal BCG de M.
bovis ni en las micobacterias no tuberculosas, sin embargo, no se recomienda en
menores de 5 años (12). La sensibilidad de la PT y los IGRA por separado en el
diagnóstico de ITB/TB se encuentra en torno al 70-80%, pero su combinación
supera el 90%, (12); por lo tanto, realizar en conjunto las pruebas mejora las
probabilidades diagnósticas (12).
En cuanto a las pruebas de imagen en el
diagnóstico de la tuberculosis la radiografía de tórax en proyección
postero-anterior y lateral está indicada ante cualquier sospecha de TB,
pulmonar o extrapulmonar, Aunque sigue siendo la prueba de elección habitual,
es poco específica, no siempre muestra hallazgos característicos, y muestra
pobre concordancia entre distintos observadores (12).
La tomografía computarizada (TC) es más
sensible que la Rx, pero su realización sistemática no se recomienda, razón por
la cual solo se indica en pacientes pediátricos con hallazgos radiológicos
equívocos, clínica no compatible, seguimiento de casos complejos (12).
La ecografía es una prueba cada vez más
utilizada que se puede realizar a pie de cama. En el pulmón permite visualizar
consolidaciones, cavitaciones y nódulos miliares, siempre que los cambios estén
en contacto con la pleura, sin pulmón aireado intermedio. Detecta
linfadenopatías mediastínicas y, con más dificultad, hiliares. En manos
expertas, tiene mayor sensibilidad que la Rx para detectar linfadenopatías
mediastínicas. (12).
Diagnóstico microbiológico en niños sin
capacidad de expectorar, requiere de técnica adecuada para la recolección de la
muestra, siendo la elección el aspirado de jugo gástrico (mínimo 3-4 ml; a
mayor volumen, mayor sensibilidad) recogido en ayunas en 3 días consecutivos, o
el esputo inducido, que tiene una sensibilidad similar y se obtiene
administrando salbutamol inhalado y posteriormente suero salino hipertónico al
3%, nebulizado durante 15 min. Siempre debemos tener en cuenta que una
baciloscopia negativa nunca descarta la enfermedad. El Cultivo Es la prueba
diagnóstica de referencia. Permite identificar la especie y realizar estudios
fenotípicos de resistencia a los fármacos antituberculosos. Tiene el
inconveniente de su baja sensibilidad (30-50 %) y de la necesidad de 2 a 4
semanas para obtener el resultado definitivo (12).
Técnicas moleculares, reacción en cadena de
la polimerasa y secuenciación masiva. Aunque no reemplazan al cultivo como
técnica de referencia, tiene una sensibilidad próxima a éste, alta
especificidad en niños y permiten obtener resultados en pocas horas. La técnica
más extendida es Xpert® MTB/RIF, que permite detectar simultáneamente la
resistencia a rifampicina (12).
En el caso clínico presentado, la paciente
contaba con una manifestación clínica poco frecuente pero mortal, la
hemoptisis, cuya prioridad en su manejo indica conocer su etiología. Dentro de
los diagnósticos diferenciales encontrados para dicha causa es la aspiración de
cuerpo extraño, infección, hemorragia extra pulmonar, traumatismos y las
enfermedades cardíacas, es importante resaltar que la mayoría de los niños
tienen enfermedades de base las cuales son necesarias estudiar e individualizar
(6,7).
La mayoría de los casos de
hemoptisis se pueden atribuir a infecciones o procesos que incluyen neumonía
bacteriana, bronquitis, bronquiectasias difusas, neoplasias, traumatismos, hemorragia
pulmonar inducida por cocaína y tuberculosis pulmonar, aunque la tuberculosis
es una causa subyacente de hemoptisis, es más probable que la enfermedad se
manifieste con síntomas clásicos como fiebre, diaforesis nocturna, anorexia,
pérdida de peso, linfadenopatía inexplicables. Como es el caso de la paciente presentada,
en la que se descartó malformaciones genéticas o alteraciones de la
coagulación, dejando una alta probabilidad de tener un proceso infeccioso y de
estos, debido al riesgo epidemiológico de la zona, la tuberculosis representa
la causa más probable (7,8).
Así las cosas, la
hemoptisis franca rara vez es el primer síntoma para sospechar tuberculosis,
pero es la presentación de una enfermedad extensa y causa de excavación y
ulceración de vasos sanguíneos dentro de la pared de la cavidad, las lesiones
pueden estar altamente vascularizadas, la ruptura de estos vasos puede
ocasionar el sangrado y ser potencialmente mortal para los pacientes (8).
En concordancia, la
tuberculosis en niños es un indicador centinela de la tuberculosis en la
comunidad, que indica transmisión reciente en una población desde una persona
adulta bacilífero (3), Teniendo en cuenta lo anterior, se convierte en vital
importancia los diagnósticos oportunos y seguimientos de los pacientes con
presentaciones atípicas de la enfermedad con el fin de dar a conocer el
abordaje multidisciplinario de estos pacientes, actuar de manera oportuna y
disminuir la mortalidad de los mismos (8).
En conclusión, la
tuberculosis pediátrica es una enfermedad con alta tasa de incidencia y mortalidad,
la incidencia a nivel global es compleja de estimar debido a las
manifestaciones clínicas inespecíficas que conlleva el reconocimiento
inoportuno y escaso de la enfermedad y por ende un diagnóstico tardío. las
manifestaciones clínicas en los niños son menos específicas a diferencia de los
adultos (9), como es el caso de nuestra paciente que presenta inicialmente un
síntoma poco común, pero mortal (9). Por ende, es muy importante continuar con
formación médica de profesionales íntegros, que permitan identificar o
sospechar oportunamente este tipo de patologías y así reducir su incidencia y
mortalidad (3).
Conflicto de intereses
No se encuentran conflictos de intereses por
parte de los investigadores en el caso clínico en mención
Contribución de autores
Todos los autores mencionados contribuyeron a
la recolección de datos, seguimiento de la paciente, búsqueda de información y
redacción del reporte de caso.
Consideraciones éticas
Diligenciamos el consentimiento informado,
firmado por la paciente y acudiente, quienes autorizan la realización,
publicación del caso, las imágenes y datos que lo acompañan.
Agradecimientos
Expresamos nuestros agradecimientos al E.S.E
Hospital Departamental Universitario del Quindío San Juan de Dios (Quindío,
Colombia), por permitirnos realizar este tipo de investigaciones que
contribuyen día a día a la formación del personal médico.
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