Pediatría
ISSN impreso:0120-4912
e-ISSN:2444-9369
DOI: 10.14295/rp.v57i2.490
Artíuclo de Investigación
Artículo de investigación
Neuritis óptica asociada a tuberculosis pulmonar activa
Optic neuritis associated with active pulmonary tuberculosis
Ana María López Londoñoa, Natalia Osorio Cadavidb, Johanna Osorio Saldarriagac
a. Médica General Universidad CES. Residente de Pediatría Universidad CES. Medellín, Colombia. Correo electrónico: anamarialopez96@gmail.com
b. Médica General Universidad CES, Pediatra Universidad CES. Pediatra Hospital General de Medellín. Medellín, Colombia. Correo electrónico: nataosoca@gmail.com
c. Médica General Universidad CES. Medellín, Colombia. Correo electrónico: johannao.s_17@hotmail.com
Recibido: 29 de agosto de 2023 Aceptado: 26 de junio de 2024
Cómo citar: López Londoño AM, Osorio Cadavid N, Osorio Saldarriaga J. Neuritis óptica asociada a tuberculosis pulmonar activa. Pediatr.2024;57(2): e490.
Autor de correspondencia: Ana María López Londoño. Correo electrónico: anamarialopez96@gmail.com
Editor adjunto: Samuel Barbosa
Resumen
Antecedentes: la neuritis óptica es la inflamación del nervio óptico y su etiología puede ser infecciosa, vasculítica, parainfecciosa/autoinmune o puede ser la manifestación de un trastorno desmielinizante. Se caracteriza por la pérdida de la agudeza visual aguda, dolor al realizar movimientos oculares y capacidad reducida para la percepción del color. En niños el pico de presentación es entre los 9-11 años y la incidencia anual estimada en la población pediátrica es 0.2 por 100.000 niños. Reporte de caso: en este reporte de caso hablaremos de una paciente de 11 años que presentó pérdida aguda de la visión, secundaria a neuritis óptica la cual se generó como consecuencia de una para infección por tuberculosis pulmonar sin compromiso del sistema nervioso central. Conclusiones: al momento de realizar el diagnóstico de una neuritis óptica es importante esclarecer la etiología, para así dar un tratamiento dirigido y oportuno.
Palabras claves: visión, neuritis óptica, tuberculosis, infección, pediatría.
Abstract
Background: Optic neuritis is the inflammation of the optic nerve and its etiology may be infectious, vasculitic, parainfectious/autoimmune, or it may be the manifestation of a demyelinating disorder. It is characterized by loss of acute visual acuity, pain on eye movement, and reduced ability to perceive color. In children, the peak presentation is between 9-11 years and the estimated annual incidence in the pediatric population is 0.2 per 100,000 children. Case report: In this case report we will talk about an 11-year-old patient who presented acute loss of vision, secondary to optic neuritis, which was generated as a consequence of pulmonary tuberculosis infection without involvement of the central nervous system. Conclusions: When making the diagnosis of optic neuritis it is important to clarify the etiology, in order to give a targeted treatment.
Keywords: vision, optic neuritis, tuberculosis, infection, pediatrics.
Introducción
La neuritis óptica (NO) es una de las causas más frecuente de pérdida visual aguda en niños, cuya patogénesis es un proceso inflamatorio y/o desmielinizante del nervio óptico (1). Las características de la neuritis óptica pediátrica difieren a las de los adultos, ya que en los niños suele ser bilateral, se asocia con papilitis y suele ser una afección postinfeccios (2,3) diagnóstico incluye imágenes de resonancia magnética cerebral, punción lumbar y análisis de sangre para excluir trastornos infecciosos e inflamatorios. Entre los trastornos infecciosos a descartar se encuentra la infección por Mycobacterium tuberculosis. En la literatura se ha descrito un caso de perineuritis óptica asociada simultáneamente con tuberculosis pulmonar activa, sin tuberculosis intraocular (4). Los expertos recomiendan tratar a los niños con metilprednisolona intravenosa durante 3-5 días y deben recibir tratamiento para la causa subyacente si se diagnostica. La mayoría de los niños presentan una recuperación visual completa(2).
Reporte de caso
Paciente femenina de 11 años, sin antecedentes patológicos de importancia, quien consultó por cuadro clínico de 7 días de evolución consistente en pérdida progresiva de la agudeza visual bilateral, no dolorosa, no asociada a otra sintomatología. Al examen físico presentaba midriasis bilateral de 3 mm, con reflejo directo y consensual presente bilateral. Al fondo de ojo se evidenció edema del disco óptico en el lado derecho. Los movimientos oculares se encontraban conservados sin dolor, la agudeza visual bilateral 20/800, y no lograba distinguir colores con el Test de Ishihara. Por dichos hallazgos se sospechó neuritis óptica bilateral, se solicitaron estudios microbiológicos del líquido cefalorraquídeo, autoinmunidad, además bandas oligoclonales y anticuerpos antiacuaporina 4.
El análisis del líquido cefalorraquídeo descartó infección, además no se documentaron bandas oligoclonales y el estudio de anticuerpos anti acuaporina 4 fue negativo. Las pruebas de laboratorio como velocidad de sedimentación globular, proteína C reactiva, anticuerpos antinucleares (ANAS), anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos (ANCAS), complemento, sífilis, serología viral (VIH, citomegalovirus y Epstein Barr), pruebas de función hepática y renal fueron normales.
La resonancia magnética de órbitas evidenció que los nervios ópticos presentaban edema difuso, con hiperintensidad en la secuencia de T2. La resonancia magnética cerebral, de columna cervical, torácica y lumbosacra se encontraron normales, lo que descartó estigmas de enfermedad desmielinizante. Sin embargo, en la resonancia de columna torácica se evidenció un nódulo pulmonar del segmento superior del lóbulo inferior de 10mm por lo que se solicitó tomografía de tórax la cual reportó nódulos sub sólidos peribronquiales en los segmentos superiores de ambos lóbulos superiores y adenomegalias mediastinales. Con dicho hallazgo se consideraron como probables etiologías una tuberculosis pulmonar versus sarcoidosis pulmonar.
En los estudios iniciales se realizó una prueba de tuberculina (técnica de Mantoux) con resultado positivo de 15 mm, adicionalmente se obtuvieron 3 pruebas de baciloscopias y PCR para mycobacterium tuberculosis negativas por medio de aspirado gástrico. Se llevo a cabo un lavado bronco alveolar en el cual se detectó celularidad normal, KOH negativos y trazas de Complejo Mycobacterium tuberculosis por estudio molecular GenXpert. La biopsia del lóbulo superior derecho del pulmón descartó presencia de bacilos acidorresistentes (BAAR) y de estructuras micóticas a través de tinción de Ziehl Neelsen y plata metenamina. Adicionalmente no se evidenció granuloma epitelioide en la biopsia y la enzima convertidora de angiotensina fue negativa, lo cual descartó el diagnóstico de sarcoidosis.
Se hizo diagnóstico de neuritis óptica asociada a tuberculosis pulmonar activa. Recibió 1 gramo de metilprednisolona cada 24 horas durante 5 días, con mejoría de la agudeza visual, posteriormente se realizó desmonte a prednisolona. Adicionalmente se inició manejo antituberculoso de primera línea, no presentó ningún efecto adverso con el tratamiento instaurado.
Discusión
La neuritis óptica (NO) es la causa más frecuente de pérdida visual aguda en población pediátrica, cuya patogénesis es un proceso inflamatorio y/o desmielinizante del nervio óptico (1). Se caracteriza por la pérdida de la agudeza visual aguda, dolor al realizar movimientos oculares y capacidad reducida para la percepción del color (1).
La incidencia anual estimada de neuritis óptica pediátrica es de 0,2 por 100.000, según un estudio de niños canadienses (4). En los adolescentes se presenta más comúnmente en las mujeres; la relación mujer:hombre es de aproximadamente 2:1; pero en niños y niñas prepuberales ocurre con la misma frecuencia. La edad media de presentación de la neuritis óptica pediátrica oscila entre los 9 y los 11 años en la literatura publicada (2).
La neuritis óptica se puede clasificar según la etiología en parainfecciosa, tras una infección o vacunación; infecciosa que puede ser por sinusitis o asociarse a cuadros como la enfermedad por arañazo de gato, sífilis, enfermedad de Lyme, meningitis criptocócica y herpes zóster; y causas no infecciosas como sarcoidosis y enfermedades autoinmunes como lupus eritematoso sistémico, panarteritis nodosa y otras vasculitis. De igual forma la neuritis óptica puede ser la manifestación de un trastorno desmielinizante como encefalomielitis diseminada aguda, neuromielitis óptica o esclerosis múltiple (1,2,5).
La neuritis óptica se da por una activación periférica de los linfocitos T que pueden atravesar la barrera hematoencefálica lo cual genera una reacción de hipersensibilidad tipo IV retardada. Este proceso conduce a la destrucción de la mielina lo cual tiene un impacto negativo en la agudeza visual (6). El desarrollo de la neuritis óptica pediátrica posterior a una infección o inmunización reciente y la afectación bilateral en la mayoría de los casos sugieren un mecanismo generalizado de la lesión en lugar de una invasión propia del agente infeccioso de cada nervio óptico (3).
La neuritis óptica se caracteriza por pérdida de visión aguda o subaguda, que varía en intensidad desde leve hasta ausencia de percepción de la luz (1,2,6); además, es factible que los niños puedan presentar una pérdida visual bilateral (2). En el 90% de los casos se acompaña o precede de dolor con los movimientos oculares. El hallazgo más frecuente en la exploración es el defecto pupilar aferente en el ojo afectado o fenómeno de Marcus Gunn oculares, salvo en casos de neuritis bilateral(1).
El diagnóstico es clínico y se requiere una imagen para descartar lesiones intracraneales ocupantes de espacio. Una vez que se establece el diagnóstico de neuritis óptica, se realiza una evaluación diagnóstica para determinar una posible causa. Se debe evaluar el líquido cefalorraquídeo (LCR) con un análisis del valor de proteínas, glucosa, recuento de células, bandas oligoclonales y cultivo para bacterias. Si existe una sospecha de neuromielitis óptica, se debe realizar resonancia magnética de la columna vertebral y pruebas de anticuerpos para acuaporina-4. Al mismo tiempo se debe realizar pruebas de laboratorio que incluye pruebas para sarcoidosis (enzima convertidora de angiotensina y radiografía de tórax), tuberculosis (derivado de proteína purificada), sífilis (pruebas treponémicas y no treponémicas) y lupus eritematoso sistémico (anticuerpos antinucleares). También se deben considerar pruebas adicionales para otros trastornos infecciosos e inflamatorios en el contexto clínico apropiado (3).
La neuropatía óptica tuberculosa ocurre como una manifestación extrapulmonar de la infección, por lo que se debe descartar que el compromiso ocular sea por tuberculosis. Las complicaciones oculares de la tuberculosis sistémica son poco frecuentes, se han reportado series de casos con incidencias entre 1.4% y 3.8% , con mayor frecuencia en pacientes VIH positivos. La tuberculosis ocular se puede manifestar sin signos de enfermedad sistémica (7–9).
Uno de los ensayos clínicos más importantes es el ONTT (Optic Neuritis Treatment Trial), el cual proporcionó recomendaciones de tratamiento para la neuritis óptica en adultos, pero no se ha realizado ningún ensayo comparable en niños. Basado en estas recomendaciones los expertos recomiendan tratar a los niños con metilprednisolona intravenosa durante 3-5 días (30 mg/kg/d), seguida de una disminución gradual de los corticosteroides orales (1,6,10–12).
En el caso clínico expuesto la paciente no presentó hallazgos al examen oftalmológico, ni en las imágenes ni en el líquido cefalorraquídeo sugestivas de infección intraocular por Mycobacterium tuberculosis, por lo que se descartó infección directa. Sin embargo, en la literatura se ha descrito acerca del proceso parainfeccioso, en el cual la neuritis óptica se produce como consecuencia de la respuesta inmune del paciente por infección sistémica y no por infección del sistema nervioso central en sí.
Conclusiones
El diagnóstico de la neuritis óptica es clínico, pero se requieren de estudios complementarios como imágenes, estudios de líquido cefalorraquídeo y pruebas de laboratorio para intentar esclarecer la etiología que puede ser infecciosa, vasculítica, parainfecciosa/autoinmune o puede ser la manifestación de un trastorno desmielinizante. Y de esta forma dar un tratamiento dirigido que permita la recuperación completa del paciente.
Referencias
1. Ayuso T, Aliseda D, Ajuria I, Zandío B, Mayor S, Navarro MC. Neuritis óptica inflamatoria. An Sist Sanit Navar. agosto de 2009;32(2):249–63.
2. Chang MY, Pineles SL. Pediatric Optic Neuritis. Semin Pediatr Neurol. mayo de 2017;24(2):122–8.
3. Brodsky MC. The Swollen Optic Disc in Childhood. En: Pediatric Neuro-Ophthalmology [Internet]. Springer, New York, NY; 2010 [citado el 13 de junio de 2023]. p. 97–154. Disponible en: https://springerlink.cesproxy.elogim.com/chapter/10.1007/978-0-387-69069-8_3
4. Optic perineuritis simultaneously associated with active pulmonary tuberculosis without intraocular tuberculosis. Int J Ophthalmol [Internet]. el 18 de septiembre de 2017 [citado el 2 de julio de 2023]; Disponible en: http://www.ijo.cn/gjyken/ch/reader/view_abstract.aspx?file_no=20170923&flag=1
5. Salmon JF. Neuroftalmología. En: Oftalmología clínica Un enfoque sistemático. Novena Edición. Edinburgh: Elsevier; 2021.
6. Pérez-Cambrodí RJ, Gómez-Hurtado Cubillana A, Merino-Suárez ML, Piñero-Llorens DP, Laria-Ochaita C. Optic neuritis in pediatric population: A review in current tendencies of diagnosis and management. J Optom. julio de 2014;7(3):125–30.
7. Keshavan A, McAnena L, Acheson JF, Booth H, Plant GT, Khaleeli Z. Bilateral optic neuritis as a first presentation of lymph node tuberculosis. Pract Neurol. febrero de 2022;22(1):51–4.
8. Meza-Berlanga C, Delgado-Hernández RD, Escanio-Cortés ME, Acosta-Castillo GI. Tuberculosis neuroquiasmática: hallazgos por imagen. Experiencia Instituto 2008-2014. Arch Neurocienc. el 1 de septiembre de 2015;20(3):169–73.
9. Durand ML. Infectious uveitis etiology. En: Mandell, Douglas, and Bennett’s principles and practice of infectious diseases. Ninth edition. Philadelphia, PA: Elsevier.
10. Monge Galindo L, Martínez De Morentín AL, Pueyo Royo V, García Iñiguez JP, Sánchez Marco S, López-Pisón J, et al. Neuritis óptica en pediatría: experiencia en 27 años y protocolo de actuación. Neurología. mayo de 2021;36(4):253–61.
11. Bennett JL. Optic Neuritis. Contin Minneap Minn. octubre de 2019;25(5):1236–64.
12. Lehman SS, Lavrich JB. Pediatric optic neuritis. Curr Opin Ophthalmol. septiembre de 2018;29(5):419–22.