Pediatría
ISSN impreso: 0120-4912
e-ISSN: 2444-9369
DOI: 10.14295/rp.v57i3.498
Reporte de caso
Síndrome CLOVES, Aprendiendo lo típico de lo atípico. Reporte caso
CLOVES syndrome, Learning the typical from the atypical. Case report
Juan Pablo Gualdrona, Ana María García Suárezb, Mariela de Jesús Alfaro Castroc, Fiorella Minelis Ibáñez Blancod, Irina Suley Tirado Péreze
a. Residente de Pediatría, Corporación Universitaria Remington Medellín; Especialista en Epidemiología, Universidad Autónoma de Bucaramanga; Especialista en Auditoría en Salud, Universidad CES Medellín. Correo electrónico: pediatriadrgualdron@gmail.co
b. Médica Interna de Investigación, Universidad de Cartagena; Hospital Infantil Napoleón Franco Pareja (Casa del Niño), Cartagena de Indias DC y T, Bolívar, Colombia. Correo electrónico: anamariagarcias27@gmail.com
c. Médica Interna, Universidad del Sinú; Hospital Infantil Napoleón Franco Pareja (Casa del Niño), Cartagena de Indias DC y T, Bolívar, Colombia. Correo electrónico: marielaalfaro86@gmail.com
d. Médica, Universidad del Sinú; Hospital Infantil Napoleón Franco Pareja (Casa del Niño), Cartagena de Indias DC y T, Bolívar, Colombia. Correo electrónico: fiorellaminelis19@gmail.com
e. Pediatra, Epidemióloga, Especialista en Docencia Universitaria, Máster en Cuidado Paliativo Pediátrico, Hospital Infantil Napoleón Franco Pareja (Casa del Niño) – Universidad de Cartagena; Corporación Universitaria Remington Medellín, Colombia. Correo electrónico: irinasuley@gmail.com
Fecha de recepción: 06 de octubre de 2023
Fecha de aceptación: 20 de octubre de 2024
Cómo citar: Gualdron JP, García Suárez AM, Alfaro Castro MJ, Ibáñez Blanco FM, Tirado Pérez IS. Tuberculosis en pediatría: reporte de caso. Pediatr. 2024;57(3):e498.
Autor de correspondencia: Irina Suley Tirado Pérez. Correo electrónico: irinasuley@gmail.com
Editor de sección: Samuel D. Barbosa Ardila
Resumen
Antecedentes: El síndrome de CLOVES es un nuevo síndrome de sobrecrecimiento segmentario en mosaico esporádico, actualmente clasificado bajo el dosel de trastornos PROS (espectro de sobrecrecimiento relacionado con PIK3CA). El crecimiento excesivo es segmentario, irregular, asimétrico y se limita a las partes del cuerpo afectadas por la mutación.
Reporte de caso: Adolescente con cuadro clínico caracterizado por sobrecrecimiento lipomatoso desde la infancia, en todo el cuerpo, de predominio en tórax, por lo cual recibió varias intervenciones quirúrgicas además de manejo con quimioterapia, actualmente en manejo interdisciplinario.
Conclusión: El síndrome de CLOVES, es una entidad rara, de difícil manejo. No existe una cura específica. Hasta hace poco, los pacientes con síndrome de CLOVES eran tratados únicamente de forma paliativa mediante cirugías cito reductoras multidisciplinarias y escalonadas para sobrecrecimientos lipomatosos y esqueléticos, sin embargo, los avances en el diagnostico molecular han mostrado aporte, utilizándose nuevos medicamentos dirigidos directamente al gen PIK3CA anormal, mostrando resultados prometedores en esta entidad.
Palabras clave: síndrome de CLOVES, espectro de sobrecrecimiento relacionado con PIK3CA (proteina PIK3CA), manifestaciones cutáneas, lipomas, adolescente.
Abstract
Background: CLOVES syndrome is a new sporadic mosaic segmental overgrowth syndrome, currently classified under the canopy of PROS (PIK3CA-related overgrowth spectrum) disorders. The overgrowth is segmental, irregular, asymmetric, and limited to the parts of the body affected by the mutation.
Case report: Adolescent with a clinical picture characterized by lipomatous overgrowth since childhood, throughout the body, predominantly in the thorax, for which he received several surgical interventions in addition to management with chemotherapy, currently under interdisciplinary management.
Conclusion: CLOVES syndrome is a rare entity that is difficult to manage. There is no specific cure. Until recently, patients with CLOVES syndrome were treated only palliatively through multidisciplinary and stepwise cytoreductive surgeries for lipomatous and skeletal overgrowths. However, advances in molecular diagnosis have shown a contribution, using new medications that directly target the PIK3CA gene. abnormal, showing promising results in this entity.
Keywords:
CLOVES
syndrome, PIK3CA protein , skin manifestations, lipomas, adolescent.
Introducción
Con el transcurrir de los años, las patologías poco frecuentes han ido obteniendo cada vez más interés por parte de la comunidad científica, hecho que no ha sido indiferente para el Síndrome Cloves, desde su primera descripción hasta la fecha, han transcurrido 16 años en búsqueda de mejoras en su detección diagnóstica y manejo complementario, dado su alta confusión con diversas patologías relacionadas. Esta entidad se caracteriza por sobrecrecimiento en mosaico complejo, que se manifiesta de forma esporádica, sin descripción hasta el momento de componente hereditario (1,2).
Inicialmente, el síndrome denominado “Clove” tenía características superpuestas con otros síndromes de sobrecrecimiento como lo es el síndrome de proteus, pero al identificarse el sobrecrecimiento lipomatoso congénito, malformaciones vasculares, nevus epidérmicos y anomalías espinales tipo escoliosis y/o esqueléticas, Alomari, realizó una revisión de la nomenclatura, denominándose síndrome “CLOVES” (2).
El síndrome Cloves es una enfermedad congénita la cual puede presentar manifestaciones clínicas al nacer o durante la primera infancia, generado por un mosaicismo somático de variantes de ganancia de función en el gen PIK3CA. Se ha descrito que las frecuencias de alelos mutantes variaban en los tejidos implicados, por el contrario, siendo muy baja para la mutación en sangre periférica, por lo que se hace indispensable analizar el ADN de los tejidos afectados y no de la sangre periférica para realizar su diagnóstico (5).
En cuanto las malformaciones venosas como la flebectasia superficial y las malformaciones capilares están presentes en asociación con masas lipomatosas en regiones troncales y pueden o no acompañar al sobrecrecimiento esquelético cuando afectan a las extremidades. Las manifestaciones del sistema nervioso central incluyen polimicrogiria, anomalías no contiguas de la materia gris y blanca, corteza de cuatro capas, ventriculomegalia, hemimegalencefalia, disgenesia del cuerpo calloso, defectos de migración neuronal y convulsiones consiguientes, médula espinal anclada y defectos del tubo neural (1).
El presente caso tiene un especial interés dada su naturaleza heterogénea y rareza, siendo publicado hasta el momento menos de 200 casos a nivel mundial y el segundo en Colombia, con una incidencia estimada inferior a 1:1.000.000, hasta el momento no se ha encontrado predilección de género, descrito en todas las razas y grupos étnicos (6).
Reporte de caso
Femenina de 11 años natural de Venezuela, actualmente residente en Colombia. Paciente con cuadro clínico iniciado desde el nacimiento, caracterizado por crecimiento progresivo y exponencial de masa de gran tamaño en espalda, hemitórax derecho, posteriormente se acompaña de lipomas en región sacra, intervenida en tres ocasiones para vaciamiento de volumen de lipoma de espalda y sacra en 2012 y 2015. Concomitantemente, presenta escoliosis dextroconvexa dorsal con curva compensatoria, dependiente de silla de ruedas (Figura 1 y 2).
Figura 1. Tumefacciones lipomatosas de predominio en tórax y escoliosis en un paciente. Nótense las cicatrices de incisiones de cirugías anteriores y escasez de tejido adiposo en áreas del cuerpo no afectadas.
Figura 2. Tumefacciones lipomatosas de predominio en tórax, región sacra y miembros inferiores
Valorada por neumología quienes diagnostican con SAHOS severo secundario a patología de base, por lo cual es necesario aumento de adherencia por parte de terapia respiratoria a CPAP. De igual manera, por parte de neurocirugía con escoliosis dextroconvexa dorsal con curva compensatoria, intervenida en varias ocasiones en el Hospital Pablo Tobón Uribe. Igualmente, presentó osteomielitis por lo que requirió terapia antibiótica durante tres meses con buena respuesta, cuadro resuelto en la actualidad, requirente de sillas de ruedas.
En el momento con tumoraciones en tórax que ocasionan fracturas costales. Evaluada por oncología en Caracas Venezuela donde iniciaron quimioterapia oral con imatinib sin respuesta. Con lo cual requiere inicio de manejo oral con sirolimus como única evidencia en este tipo de patologías. Se encuentra en manejo multidisciplinario pendiente evaluación por radiología intervencionista para posible manejo endovascular.
En el examen físico se observa hipercrecimiento, abundante tejido graso, deformidad de tórax bilateral de predominio en hemitórax izquierdo, masa gigante en espalda con cicatriz extensa. Moviliza 4 extremidades, tono muscular normal en miembros superiores, ROT ++ en miembros superiores, con paraparesia e hipotrofia en inferiores. Paciente queda con diagnósticos de Síndrome Cloves (sobrecrecimiento lipomatoso, anomalías vasculares, nevus epidérmico, deformidades esqueléticas), escoliosis sintomática severa la cual fue operada en marzo, mayo y agosto del 2022 y paraplejía secundaria que empeoró.
Discusión
El síndrome CLOVES es una entidad rara caracterizada por sobrecrecimiento lipomatoso que se asocia a malformaciones vasculares, nevus epidérmicos y anomalías esqueléticas, siendo un desafío diagnóstico y terapéutico para el personal de salud. Para el 2021 en el mundo se habían notificado entre 130 y 200 casos, evidenciando su baja frecuencia y pobre diagnóstico, teniendo un alto impacto en la búsqueda de identificar estas patologías, como en el caso de nuestra paciente, cuyo diagnóstico fue realizado por la clínica y evolución característica que presentaba, aunque la mayoría de los pacientes tienen un curso progresivo, no es un hallazgo patognomónico y los pacientes pueden manifestar un espectro o características aisladas (2).
Por lo anterior, es fundamental lograr diferenciarlo con sus diagnósticos diferenciales entre los que destacan macrodistrofia lipomatosa, hemihiperplasia con lipomatosis múltiple, lipomatosis infiltrante facial, hemihipertrofia muscular, klippel trenaunay y con el que se tiene mayor confusión, con el síndrome de proteus. En términos de tratamiento, no existe hasta el momento un manejo específico, el tratamiento consiste en medidas paliativas en pro de disminuir las complicaciones vasculares por medio de prescripción de medicamentos anticoagulantes, escleroterapia, embolización y medidas compresivas principalmente, mediante realización de cirugías de reducción del tejido o corrección quirúrgica en casos de escoliosis como se realizó en nuestra paciente (7).
Hoy en día, continúa la búsqueda de medicamentos que puedan detener el crecimiento progresivo y excesivo entre los que se han estudiado el sirolimus y sus congéneres everolimus, ridaforolimus, temsirolimus, utilizados originalmente como medicamentos inmunosupresores y antitumorales (1,8).
En el caso clínico presentado previamente, se evidencio un crecimiento progresivo y exponencial de masa de gran tamaño en espalda, hemitórax derecho, que posteriormente se acompañó de lipomas en región sacra, intervenida en tres ocasiones para vaciamiento de volumen de lipoma de espalda y sacra donde posteriormente se le inicio manejo multidisciplinario con quimioterapia oral con imatinib donde no hubo respuesta por lo que se continuo manejo oral con sirolimus como única evidencia en este tipo de patologías con lo cual tuvo respuesta parcial.
Conclusión
Acorde a lo descrito previamente, se puede concluir que el Síndrome Cloves es una patología infrecuente que tiene una alta morbilidad y mortalidad, en aquellos que no se diagnostican a tiempo. De igual manera, es importante destacar el seguimiento multidisciplinario, con énfasis en las secuelas clínicas más temidas, en las que destacan las vasculares y fenómenos compresivos. Acorde a la expresividad fenotípica, sitio anatómico y extensión, los pacientes pueden verse afectados desde el componente de deterioro funcional, dificultades para caminar, alimentarse, respirar, hasta componentes sociales y psicológicos.
A destacar, que en esta entidad tanto las masas lipomatosas como las afectaciones esqueléticas tienden a recaer y volverse más agresivas, infiltrativas o distorsionantes, por lo que se requieren mayores estudios en búsqueda de actuar desde la prevención secundaria. Finalmente, las cirugías de reducción de masas lipomatosas son técnicamente desafiantes, asociadas con una alta morbilidad y potencialmente mortales por lo que su indicación se debe individualizar.
Referencias
1. Öztürk Durmaz E, Demircioğlu D, Yalınay Dikmen P, Alanay Y, Alanay A, Demirkesen C, et al. A Review on Cutaneous and Musculoskeletal Manifestations of CLOVES Syndrome. CCID. abril de 2022; Volume 15:621-30.
2. Diociaiuti A, Rotunno R, Pisaneschi E, Cesario C, Carnevale C, Condorelli AG, et al. Clinical and Molecular Spectrum of Sporadic Vascular Malformations: A Single-Center Study. Biomedicines. 20 de junio de 2022;10(6):1460.
3. Alomar S, Khedr RE, Alajlan S. CLOVES Syndrome in a Nine-month-old Infant. Cureus [Internet]. 26 de septiembre de 2019 [citado 6 de octubre de 2023]; Disponible en: https://www.cureus.com/articles/23100-cloves-syndrome-in-a-nine-month-old-infant
4. Bloom J, Upton J. CLOVES Syndrome. The Journal of Hand Surgery. diciembre de 2013;38(12):2508-12.
5. Mahajan V, Gupta M, Chauhan P, Mehta K. Cloves syndrome: A rare disorder of overgrowth with unusual features – An uncommon phenotype? Indian Dermatol Online J. 2019;10(4):447.
6. Penagos Ruiz JK, Agamez Diaz AI, Ruiz Pérez O, Palacio Conrado ZE, González Torresa HJ. Síndrome de CLOVES: primer caso reportado en Colombia. Pediatría. 2022;54(Supl 1):22-27. doi:10.14295/rp.v54iSuplemento1.382
7. Pagliazzi A, Oranges T, Traficante G, Trapani C, Facchini F, Martin A, et al. PIK3CA-Related Overgrowth Spectrum From Diagnosis to Targeted Therapy: A Case of CLOVES Syndrome Treated With Alpelisib. Front Pediatr. 9 de septiembre de 2021;9:732836.
8. Ferreira J, Gutiérrez JCL, Carneiro A, Araújo A, Sousa PP, Braga S, et al. CLOVES Syndrome Diagnosis and Treatment in an Adult Patient. Annals of Vascular Surgery. agosto de 2021;75:533.e5-533.e9.
